Здравната застраховка възниква като начин да се защитят хората от катастрофални финансови загуби поради медицинските разходи и да се гарантира, че хората имат достъп до грижи. Чрез разпределянето на разходите еднакво в цялата общност, всеки член е защитен от финансовите рискове от сериозно заболяване или злополука. Критиците твърдят, че този принцип е бил подкопан от поемане, при което застрахователните компании определят индивидуалния или груповия дял на разходите въз основа на възприемания от тях риск в сравнение с този на по-голямата общност.
Общ рейтинг срещу квалификация
Съществуват два начина, по които застрахователните компании определят процента на споделяне на разходите за членове на групов здравноосигурителен план. При общ рейтинг общите медицински разходи на групата се оценяват въз основа на профила на географския регион и всеки член плаща една и съща сума. С рейтинг на опит, застрахователните компании вземат предвид медицинската история и очакваните бъдещи медицински разходи на дадено лице или група, за да определят своя процент на разходите. Членовете, за които се очаква да имат по-големи медицински разходи, плащат повече под формата на премии - плащания, направени преди медицинските разходи. (Виж Референции 4)
история
През 30-те години на миналия век група учители в Тексас се обединиха, за да формират групов здравен план, наречен "Син кръст". Всеки член заплаща премия, която им гарантира болнични услуги. Този групов план се основава на "общностен рейтинг" - всеки член плаща същата сума. Плановете на "син кръст" се разпространяват в цялата страна. С настъпването на големите медицински застрахователни компании през 50-те години на миналия век, рейтингите на общността отстъпиха на път да получат оценки. На конкурентен пазар това позволи на застрахователните компании да се борят за най-здравите и най-евтините членове, като предлагат по-евтини планове с по-щедри ползи. За възрастни и болни обаче това имаше отрицателен ефект върху способността им да получат покритие и способността им да плащат за тях. (Виж Референции 3)
тенденции
Avram Yedidia, икономист в областта на здравеопазването, твърди, че Medicaid и Medicare са били приети през 1965 г., отчасти поради нарастването на рейтингите на медицинските застрахователи. Възрастните и бедните, които са склонни да имат по-лошо здраве и по-високи медицински разходи, не могат да получат или да си позволят покритие, което кара правителството да се намеси и да им осигури здравни грижи. От 60-те години насам по-голямата част от плановете на ППО се позовават на система за оценяване на опит. HMOs бяха задължени през 1973 г. да използват общностна рейтингова система - но от 1988 г. насам Конгресът преработи законодателството си, за да даде възможност за оценка на опита. (Виж Референции 5)
вещи
Опитът на рейтингите е в основата на общите практики на застрахователните компании за отказ на кандидатите за застраховка на базата на предварително съществуващи условия, за период на изчакване, преди да са покрити предварително съществуващи условия, и за отпадане на членове, когато претърпят злополука или се разболеят. Рейтинговата система също е причинила трудности за работодателите на пазара на малките групи, тъй като разходите на член, поемащ медицински разноски, могат да доведат до широки колебания на премиите за членовете. Редица държави изискват от застрахователните компании да използват рейтинги на общността на пазара на малки групи за покритие на работодателите.
Реформа
Реформата на реформата на здравеопазването на президента Барак Обама се опитва да противодейства на някои от ефектите от оценките на опита. Лица с предварително съществуващи условия, които са били неосигурени в продължение на поне 6 месеца, имат право да се присъединят към високорискови пулове с ограничени премии, за да се предпазят от прекомерни извънредни разходи. Застрахователните компании също са забранени да откажат застраховка за деца въз основа на предварително съществуващи условия и да отпаднат от политика, която се разболява, според Фонда на фондацията, здравна политика и изследователска фондация.
